Choroba z Lyme- dwa standardy opieki

Choroba z Lyme- dwa standardy opieki

Postprzez Prezes Fundacji » Wto Lis 10, 2009 11:16 am

Choroba z Lyme- dwa standardy opieki

Lorraine Johnson, JD, MBA Executive Director, CALDA (California Lyme Disease Association)

Tłumaczenie za zgodą ILADS dla Fundacji "BARTEK" na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi: mgr fil. ang. Zuzanna Gniduła, dr n. med. Edyta Gałęziowska

Tekst oryginału:http://www.ilads.org/lyme_research/lyme_articles4.html


Główne trudności w diagnozowaniu i leczeniu choroby z Lyme spowodowane są brakiem wystarczająco czułych i wiarygodnych markerów choroby. Bez takich wyznaczników, trudno jest stwierdzić, kto choruje, określić skuteczność przebiegu leczenia i jego końcowy punkt. Nie ustalono idealnego antybiotyku, sposobu jego stosowania czy długości leczenia w przypadku przewlekłej choroby z Lyme. Żaden pojedynczy antybiotyki czy też kombinacja antybiotyków nie jest w stanie zupełnie zwalczyć infekcji, a niepowodzenie leczenia lub nawroty choroby występują w przypadku wszystkich sposobów leczenia, choć są one mniej częste w przypadku wczesnego agresywnego leczenia (1-3).

Opinia środowiska lekarskiego na temat skutecznego sposobu leczenia choroby z Lyme, zwłaszcza nieustępujących objawów, które nie znikają po krótkotrwałych kuracjach, jest podzielona. Rezultatem podziału są 2 standardy opieki, odzwierciedlające wytyczne, oparte na dowodach. Niektórzy lekarze leczą pacjentów tylko przez 30 dni i przyjmują, że uporczywe symptomy są samoutrwalającą się autoimmunologiczną reakcją (4). Inni lekarze utrzymują, że niemijające symptomy odzwierciedlają postępującą infekcję, a długość leczenia określają na podstawie indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta. Lekarze ci uważają, że na tym etapie nie ma wystarczających podstaw, aby przyjmować standardowe sposoby leczenia (5).

Wprawdzie oba te poglądy popierane są mocnymi hipotezami, jednak dowody naukowe podtrzymujące te poglądy nie są jednoznaczne. Wyniki badań są ograniczone i sprzeczne. NIAID sfinansował wyniki tylko trzech badań, opartych na podwójnej ślepej próbie i kontrolowane przez placebo, dotyczące długoterminowego leczenia choroby z Lyme w fazie późnej. Rezultaty dwóch badań (Klempner i Krupp) są sprzeczne; podczas gdy jedno wskazuje, że kontynuowane leczenie sprzyja leczeniu przewlekłego zmęczenia, drugie dowodzi, że tak nie jest (6-8). Trzecie finansowane przez NIAID badanie zostało zakończone niedawno i wstępne wyniki wskazują na zasadność leczenia antybiotykowego w przypadku pacjentów z przetrwałą chorobą z Lyme (9). Wyniki trzech niekontrolowanych badań wskazują na słuszność kontynuowania leczenia(1, 10-13). Istnienie sprzecznych lub ograniczonych wyników badań kontrolowanych nie jest niczym niezwykłym w medycynie. W takich przypadkach indywidualna reakcja, zmieniający się obraz kliniczny pacjenta jest decydującym czynnikiem w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

Firmy ubezpieczeniowe mają na względzie skutek ekonomiczny, jaki idzie wraz za przyjętym standardem, w związku z czym opowiadają się za krótkotrwałym leczeniem. Droższe leczenie długoterminowe jest dyskredytowane jako „eksperymentalne” lub „nie oparte na dowodach.” W rzeczywistości, zarówno w przypadku leczenia długoterminowego jak i krótkoterminowego, nauka jest tak samo niejednoznaczna (jak w przypadku nowotworu prostaty). Właściwą odpowiedzią na niejednoznaczne wyniki badań dotyczących opieki zdrowotnej jest finansowanie większej ilości badań naukowych. Szacuje się, że tylko 20% medycyny aktualnie praktykowanej oparte jest na badaniach z podwójnie ślepą próbą (14). Oznacza to, że większość procedur, standardów leczenia jest praktykowana bez jednoznacznych wyników badań jako ich podstawy. Medycyna oparta na dowodach wymaga jedynie, by medycyna była praktykowana w zgodzie z aktualnie istniejącymi dowodami, a nie tego, by wstrzymywać leczenie do czasu przeprowadzenia rozstrzygających badań.

Firmy ubezpieczeniowe przyjęły wytyczne opierające się na krótkoterminowych metodach leczenia. Jednak prawne standardy dotyczące leczenia chorób opierają się na decyzjach lekarzy, którzy zajmują się leczeniem, a nie na wytycznych dotyczących leczenia (15). Co więcej, istnieć może więcej niż jeden standard leczenia. Szereg badań wykazał dość równy podział wśród lekarzy zajmujących się leczeniem choroby z Lyme. Według jednego z badań, 57% biorących w nim udział lekarzy leczy późne stadium choroby z Lyme przez 3 miesiące lub dłużej (16). Fallon zauważa, że w przypadku ponad 3400 pacjentów, biorących udział w przeprowadzonym na Columbia University badaniu dotyczącym późnego stadium choroby z Lyme, średnia długość leczenia dożylnego wynosiła 2.3 miesiąca, a średnia długość terapii antybiotykiem doustnym wynosiła 7.5 miesiąca (6). W innym badaniu, 50% respondentów brało pod uwagę stosowanie antybiotyków przez okres dłuższy niż rok w przypadku pacjentów objawowych seropozytywnych. Niemal tyle samo ankietowanych przedłużyłoby terapię do 18 miesięcy, jeśli byłoby to potrzebne (17). W przypadku leczenia wczesnego stadium choroby z Lyme, wyniki badań są sprzeczne. Większość lekarzy biorących udział w jednym z badań opowiedziała się za leczeniem krótkotrwałym, podczas gdy 43% lekarzy biorących udział w innym badaniu zastosowałoby leczenie 3-miesięczne w przypadku występowania rumienia wędrującego. Decydenci, którzy zajmują się tym problemem, określili zatem 2 standardy w leczeniu choroby z Lyme (19).

W przypadku istnienia więcej niż jednego standardu leczenia, ważnym pytaniem staje się, kto decyduje, jaki jest właściwy sposób leczenia w przypadku konkretnego pacjenta. Zgodnie z etyczną zasadą autonomii w medycynie, decyzja dotycząca leczenia należy do pacjenta. Dlatego Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne zobowiązuje lekarzy do przedstawienia i omówienia z pacjentem nie tylko ryzyka i korzyści związanych z proponowanym sposobem leczenia, ale także ryzyka i korzyści wynikających z innych dostępnych metod leczenia (bez względu na ich koszty lub stopień, w jakim dana metoda jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym) (20). Na przykład pacjenci cierpiący na raka prostaty, w przypadku których rezultaty leczenia długoterminowego są bardzo niepewne, muszą wybrać między czekaniem, naświetlaniami a operacją. Doktryna prawna dotycząca świadomej zgody wymaga również, aby pacjent został poinformowany o opcjach leczenia. Wybór leczenia wymaga kompromisu między ryzykiem i korzyściami danych opcji leczenia. Zdolni do tego są tylko pacjenci, którzy są świadomi ryzyka, jakie są w stanie podjąć oraz którzy wiedzą, jaki będzie to miało wpływ na jakość ich życia.

Gdy istnieje więcej niż jedno akceptowalne podejście do leczenia, pacjent ma prawo dokonać wyboru opcji. Niejasności w systemie proponowanej opieki medycznej analizowano na podstawie wybranych małych obszarów praktyki medycznej i stwierdzono zróżnicowanie. Wynikało ono z podejścia lekarzy do problemu. Jeśli pacjent ma możliwość wyboru, to bardzo często dochodzi do konfliktu z instytucjami pokrywającymi koszty leczenia. W takich sytuacjach badacze z dziedziny zdrowia publicznego rekomendują wykonanie stosownych badań naukowych,aby ich wynikami kierować się przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia (21).

Szacunek dla podstawowej autonomii pacjenta jest fundamentalną zasadą etyki medycznej. Pacjenci nie mogą działać z zachowaniem własnej autonomii bez odpowiednich informacji, dotyczących dostępnych sposobów leczenia, ich prawdopodobnych rezultatów oraz ryzyka i korzyści, jakie każdy z tych sposobów niesie. Jednak dziś wielu pacjentom lekarze ubezpieczenia zdrowotnego, trzymający się metod generujących jak najmniejsze koszty, odmawiają leczenia. Jedyne, co pozostaje wtedy chorym, to znalezienie lekarza poza systemem ubezpieczenia, który zajmie się ich leczeniem. W sytuacji takiej nie mogą jednak liczyć na pokrycie kosztów przez ubezpieczyciela, który swoją odmowę uzasadni ekonomicznie korzystnymi dla siebie wytycznymi leczenia. Co więcej, lekarze ubezpieczenia zdrowotnego zazwyczaj nie informują swoich pacjentów o istnieniu alternatywnych metod leczenia.

Brak pewności, wynikającej z przeprowadzonych badań naukowych, dotyczącej choroby z Lyme, spowodowała istnienie więcej niż jednego podejścia do leczenia (podobnie jak rak prostaty). Zgadzamy się z AMA, ACP i innymi organizacjami medycznymi, zaangażowanymi w promowanie świadomych wyborów pacjentów, i żądamy, aby:

- lekarze, ubezpieczyciele, pacjenci i agencje rządowe byli świadomi istnienia dwóch podejść/metod leczenia

- lekarze udzielali pacjentom wystarczających informacji na temat dostępnych sposobów leczenia, tak aby pacjenci mogli dokonać świadomego wyboru i aby niezależność takiego wyboru była poszanowana

- ubezpieczenie pokrywało koszty leczenia przebiegającego według każdego ze standardów opieki i

- agencje rządowe zapewniały bezstronne informacje i pozostały neutralne odnośnie obu standardów opieki i metod leczenia.


Bibliografia:

Oksi, J., et al., Borrelia burgdorferi detected by culture and PCR in clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med, 1999. 31(3): p. 225–32.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=10442678.
Coyle, P.K., Neurologic complications of Lyme disease. Rheum Dis Clin North Am, 1993. 19(4): p. 993–1009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... ds=8265833.
Hunfeld, K.P., et al., Standardised in vitro susceptibility testing of Borrelia burgdorferi against well-known and newly developed antimicrobial agents—possible implications for new therapeutic approaches to Lyme disease. Int J Med Microbiol, 2002. 291 Suppl 33: p. 125–37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=12141737.
Wormser, G.P., et al., Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2000. 31 Suppl 1: p. 1–14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=10982743.
The International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti-infect Ther, 2004. 2(Suppl): p. S1–S13. http://www.ilads.org
Fallon, B.A., Testimony at public hearings in re Lyme disease for the State of Connecticut Department of Public Health. 2004: p. 134–153.
http://www.cslib.org/attygenl/health/0129lyme.pdf
Klempner, M.S., et al., Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med, 2001. 345(2): p. 85–92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=11450676.
Krupp, L.B., et al., Study and treatment of post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial. Neurology, 2003. 60(12): p. 1923–30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=12821734.
Fallon, B.A. Laboratory findings in chronic Lyme disease and results of the controlled treatment study. in Columbia University/LDA’s Lyme & Other Tick-Borne Diseases:Technology Leading the Way Conference. 2004. Rye Town, NY.
Wahlberg, P., et al., Treatment of late Lyme borreliosis. J Infect, 1994. 29(3): p. 255–61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... ds=7884218.
Oksi, J., J. Nikoskelainen, and M.K. Viljanen, Comparison of oral cefixime and intravenous ceftriaxone followed by oral amoxicillin in disseminated Lyme borreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998. 17(10): p. 715–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... ds=9865985.
Fallon, B.A., Repeated antibiotic treatment in chronic Lyme disease. J Spirochet Tick Borne Dis, 1999. 6 (Fall/Winter): p. 94-101.
Donta, S.T., Tetracycline therapy for chronic Lyme disease. Clin Infect Dis, 1997. 25 Suppl 1: p. S52-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... ds=9233665.
Hitt, J., The year in ideas: a to z.; evidence-based medicine., in New York Times (December 9, 2001, Sunday).
Hurwitz, B., Clinical guidelines and the law. BMJ, 1995. 311: p. 1517–1518.
Ziska, M.H., S.T. Donta, and F.C. Demarest, Physician preferences in the diagnosis and treatment of Lyme disease in the United States. Infection, 1996. 24(2): p. 182–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... ds=8740119.
Katzel, J., Is there a consensus in treatment of Lyme Borreliosis?, in Lyme Disease 1991 Patient/Physician Perspectives from the U.S. & Canada, L. Mermin, Editor. 1992.
Murray, T. and H.M. Feder, Jr., Management of tick bites and early Lyme disease: a survey of Connecticut physicians. Pediatrics, 2001. 108(6): p. 1367–70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=11731662.
In the Matter of Joseph Burrascano, M.D., Determination and Order (No. 01-265) of the Hearing Committee dated November 6, 2001. http://w3.health.state.ny.us/opmc/factions.nsf.
American Medical Association, Code of Medical Ethics.
http://www.ama-assn.org/apps/pf_new/pf_ ... _p=&nth=1&.
Wennberg, J.E., E.S. Fisher, and J.S. Skinner, Geography and the debate over Medicare reform. Health Aff (Millwood), 2002. Supp Web Exclusives: p. W96-114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... s=12703563.
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi: http://www.fundacja-bartek.pl
Awatar użytkownika
Prezes Fundacji
 
Posty: 541
Rejestracja: Wto Wrz 15, 2009 1:07 pm

Wróć do Kontrowersje

Kto jest na forum

Użytkownicy przeglądający to forum: Brak zarejestrowanych użytkowników oraz 0 gości