www.borelioza-forum.pl

Lyme carditis, czyli zajęcie serca w przebiegu boreliozy


http://www.termedia.pl/magazine.php?mag ... =FULL_TEXT


Chorzy trudni nietypowi
Całkowity blok przedsionkowo-komorowy a borelioza z Lyme: opis dwóch
różnych przypadków i przegląd piśmiennictwa

Kardiol Pol 2007; 65: 565-570

autorzy: Waldemar Elikowski, Małgorzata Małek, Jan Flieger, Artur
Baszko, Arkadiusz Fagiewicz, Dariusz Wróblewski,

Wstęp
Borelioza (ang. Lyme disease, LD), wielonarządowa zakaźna choroba
wektorowa, wywoływana jest przez krętki (głównie Borrelia
burgdorferi) przenoszone przez kleszcze rodzaju Ixodes. Liczba
zachorowań rejestrowanych rocznie w Polsce wynosi obecnie ok. 4 tys.
W nieleczonej chorobie wyróżnia się trzy okresy. Wczesne zakażenie
miejscowe, tzw. rumień wędrujący (ang. erythema chronicum migrans,
ECM), pojawia się 3–32 dni po ukąszeniu zainfekowanego kleszcza u 70–
80% chorych. Po kilku tygodniach rozwija się wczesne uogólnione
zakażenie z zajęciem m.in. układu nerwowego, stawów i serca (ang.
Lyme carditis, LC). W okresie późnym dominują objawy skórne, stawowe
i neurologiczne. Wczesnej boreliozie mogą towarzyszyć objawy
grypopodobne, sporadycznie niepoprzedzone ECM. Czas rozwoju
kolejnych faz LD może się w indywidualnych przypadkach znacznie
różnić. Bywa, że okresy choroby nie są wyraźnie rozgraniczone.


Różnice w częstości występowania LC między Europą (0,3–4%) a Ameryką
Północną (4–10%) [1] tłumaczy się tym, że w Europie część zakażeń
wywołana jest przez B. afzelii i B. garinii, które są mniej
patogenne dla serca niż B. burgdorferi w ścisłym znaczeniu – jedyny
gatunek znajdowany w Stanach Zjednoczonych [2, 3]. Izolowane,
podmiotowe objawy kardiologiczne (np. duszność, kołatania serca) [4]
nie spełniają aktualnych kryteriów LC proponowanych przez instytucje
koordynujące prewencję boreliozy (w Stanach Zjednoczonych CDC –
Centers for Disease Control and Prevention, w Europie EUCALB –
European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme
Borreliosis). Lyme carditis manifestuje się przede wszystkim blokiem
przedsionkowo-komorowym (p-k), czasami dysfunkcją lewej komory serca
(zwykle łagodną) i zapaleniem osierdzia [2]. Zaburzenia rytmu serca
lub przewodzenia śródkomorowego zalicza się do mniej typowych
objawów. W klasycznym przebiegu blok p-k charakteryzuje się
zaawansowanym i jednocześnie zmieniającym się, nawet w krótkich
odstępach czasu, stopniem [5–7]. Rokowanie we właściwie leczonym LC
jest dobre. Nawet bez antybiotykoterapii LC wykazuje tendencję do
samoograniczenia [2, 8].

Przyczyną zgonu może być współistnienie
innych chorób. Znane są dotychczas 2 takie przypadki [9, 10]. Część
chorych z całkowitym blokiem p-k wymaga czasowej stymulacji [6, 7,
11]. Stała stymulacja była uzasadniona tylko u pojedynczych
pacjentów [12–14]. Uważa się, że blok p-k może być pierwszym
sygnałem LD, ale szczegółowa analiza piśmiennictwa sugeruje, że
istotne dane z wywiadu lub objawy chorobowe bywają często wstępnie
przeoczone [15–17]. Problem kardiomiopatii rozstrzeniowej, jako
odległego następstwa LD (chronic LC), jest dyskusyjny i stanowi
odrębne zagadnienie [2]. Celem opisu niniejszych przypadków jest
zwrócenie uwagi na LD jako przyczynę odwracalnego bloku p-k,
zwłaszcza po włączeniu stosownej antybiotykoterapii.


Opis przypadków

Przypadek 1
Dotychczas zdrowy 43-letni mężczyzna, z zawodu dekarz, został
przywieziony do izby przyjęć przez pogotowie z powodu parokrotnych
epizodów zasłabnięć. W momencie oceny przez lekarza pogotowia
częstość pracy serca wynosiła poniżej 30/min. W EKG przy przyjęciu
stwierdzono blok p-k III° z zastępczym rytmem węzłowym ok. 40/min
(Rycina 1A). W trakcie monitorowania w sali intensywnego nadzoru nie
stwierdzono istotnej poprawy, poza krótkimi okresami bloku 2:1
podczas stosowania atropiny i izoprenaliny, w związku z czym
implantowano stymulator (DDD, Sigma SD 203, Medtronic; Rycina 1B).
Po około tygodniu obserwowano pogorszenie stanu ogólnego: stany
podgorączkowe, bóle i obrzęki stawów (głównie łokciowych i
kolanowych) oraz obwodowe i ośrodkowe objawy neurologiczne. Wyniki
testów serologicznych potwierdziły rozpoznanie boreliozy, indeks IgM
wynosił 6,305, a IgG 4,778 (ELISA, IMX Lyme Borreliosis, Abbottt;
wyniki dodatnie odpowiednio: >0,651 i >0,701). W uzupełnieniu
wywiadu pacjent nie był pewien kontaktu z kleszczem, jednak
przypomniał sobie przemijające zaczerwienienie na lewym ramieniu.

Chorego przyjęto do Kliniki Chorób Zakaźnych, gdzie zastosowano
antybiotykoterapię (ceftriakson i.v. przez 4 tygodnie), uzyskując
stopniową poprawę samopoczucia oraz ustąpienie ww. objawów. Podczas
kontroli pracy stymulatora obserwowano całkowite ustąpienie zaburzeń
przewodzenia: punkt Wenckebacha w stymulacji przedsionkowej wynosił
140/min. W standardowym EKG oraz w zapisie holterowskim, po
zaprogramowaniu minimalnej częstości podstawowej stymulatora i
zwiększeniu opóźnienia p-k, nie rejestrowano jakichkolwiek zaburzeń
przewodzenia (Rycina 1C). W ocenie echokardiograficznej od początku
choroby stwierdzano prawidłową funkcję skurczową lewej komory serca,
rejestrowano nieduże niedomykalności zastawek mitralnej i aortalnej
(I/II°), które w dalszej obserwacji nie uległy zmianie. Normalizację
wyników testów serologicznych stwierdzono po około roku.


Przypadek 2
Kobieta w wieku 26 lat, wcześniej niechorująca poważnie, zgłosiła
się do szpitala z powodu trwającego od kilku dni osłabienia oraz
objawów grypopodobnych. W standardowo wykonanym EKG stwierdzono
całkowity blok p-k ze stabilnym zastępczym rytmem węzłowym ok.
52/min (Rycina 2A). Chora nie wymagała stosowania czasowej
stymulacji. Wyniki badań laboratoryjnych (podstawowych oraz
wirusologicznych, bakteriologicznych i w kierunku choroby układowej
tkanki łącznej), poza przejściowo podwyższonym stężeniem CRP (30–3,0
mg/l), były prawidłowe. W trakcie zastosowanego leczenia
(nawodnienie, niesterydowe leki przeciwzapalne) obserwowano poprawę
samopoczucia, pomimo że częstość pracy serca utrzymywała się w
granicach ok. 45–50/min (nadal z obrazem całkowitego bloku p-k w
EKG).

Podejrzewano, że pacjentka ma wrodzony, dotąd nierozpoznany,
całkowity blok p-k. Jednak otrzymane po kilku dniach wyniki badań w
kierunku boreliozy wykazały: indeks IgM 1,250, IgG 0,950 (ELISA, IMX
Lyme Borreliosis, Abbott; wyniki dodatnie: jw.). W kontrolnych
oznaczeniach po kilkunastu dniach stwierdzano: indeks IgM 1,150, a
IgG 1,550. Pomiar ilościowy IgG wynosił wówczas 23,6 RU/ml (ELISA,
Euroimmun, Gmbh; wynik dodatni: >16 RU/ml). Chora nie przypominała
sobie kontaktu z kleszczami, ale parę tygodni wcześniej przebywała
na obszarze szczególnego zagrożenia boreliozą, w terenie zalesionym
na Mazurach. Pomimo włączenia stosownej antybiotykoterapii,
obserwowano utrzymywanie się całkowitego bloku p-k, dobrze
tolerowanego przez chorą. Średnia częstość węzłowego rytmu
zastępczego oceniana w zapisie holterowskim wynosiła 49/min (Rycina
2B).

Normalizację wyników testów serologicznych stwierdzono po 10
mies. W badaniu echokardiograficznym, poza śladową niedomykalnością
mitralną, nie stwierdzano odchyleń. Ze względu na planowaną ciążę
uzgodniono termin implantacji stymulatora.

Dyskusja

Po raz pierwszy w 1977 r. Steere i wsp. zwrócili uwagę na możliwość
zajęcia serca u pacjentów z LD, manifestującego się głównie
zaburzeniami przewodzenia p-k. Trzy lata później autorzy z tego
samego ośrodka opisali grupę 20 chorych z LC, w tym 18 z blokiem p-k
(8 z całkowitym) i jest to jak do tej pory największy liczbowo
materiał własny [5].

Pierwsze przypadki LC z całkowitym blokiem p-k w Europie odnotowano
w 1984 r. [15], a w Europie Wschodniej dopiero w 1989 r. [11]. W
rodzimym piśmiennictwie najwcześniejsze opisy boreliozy (bez zajęcia
serca) pochodzą z 1987 i 1992 r. Nie udało się nam ustalić, kto
pierwszy przedstawił polski przypadek LC, zwłaszcza z blokiem p-k,
oraz u ilu chorych postawiono takie rozpoznanie. W publikacjach z
ostatnich lat Duszczyk i wsp. oraz Dybowska wymieniają w
obserwowanych przez nich grupach chorych: dziecko z bradykardią [18]
i 3 dorosłych (1 z blokiem całkowitym i czasową stymulacją) [19].
Kaiser i wsp. przedstawili przypadek powikłany nagłym zatrzymaniem
krążenia [20]. W doniesieniach tych, podobnie jak w polskich pracach
poglądowych [21, 22], autorzy nie cytują rodzimych przypadków LC.
Także rejestr zachorowań na boreliozę prowadzony przez Państwowy
Instytut Higieny nie obejmuje takich danych.


Ponieważ LC dotyczy
zasadniczo nieleczonej wcześniej antybiotykiem boreliozy, częstość
jego występowania wykazywana przez różnych autorów zależy od
proporcji między grupami wyselekcjonowanych pacjentów znajdujących
się w poszczególnych okresach choroby [1, 2]. Wyniki badań, m.in.
Sangha i wsp., dowodzą, że objawy sercowe w leczonej na etapie ECM
boreliozie nie są częstsze niż w grupie kontrolnej bez LD [23]. W
innej pracy, spośród 220 chorych z ECM, zaledwie u 3 wykazano blok p-
k ograniczony do I° [24]. W wielu doniesieniach obejmujących chorych
w II stadium LD nie obserwowano w ogóle współistniejącego zajęcia
serca. Stwierdzenie ECM (w badaniu lub w wywiadach, zwłaszcza
typowego: o średnicy >5 cm, z centralnym przejaśnieniem) u chorego z
blokiem p-k jest kluczem do prawidłowego rozpoznania [2]. Czasami
chory przypomina sobie tylko przemijające zaczerwienie skóry czy
ukłucie kleszcza [25], rzadko nie pamięta jakichkolwiek zmian
skórnych i nie potwierdza kontaktu z owadem [6]. Bardzo ważny jest
wówczas wywiad epidemiologiczny.

Izolowane objawy grypopodobne
poprzedzające LC spotyka się wyjątkowo [26]. Objawy stawowe lub
neurologiczne w uogólnionym okresie choroby nie zawsze pojawiają się
równolegle z sercowymi [5], częściej występują później, czasami
jednak nie ma ich wcale, zwłaszcza gdy wdrożono antybiotykoterapię
[25, 27]. Wystąpienie LC wiąże się z rozsiewem bakterii drogą
krwionośną i chłonną. Prawdopodobnie specyficzny układ antygenów
otoczki bakteryjnej, podlegający pewnej zmienności, wiąże się z
tropizmem narządowym krętka. Białka otoczki wykazują powinowactwo
m.in. do plazminogenu, t-PA, fibrynogenu, fibronektyny, związanych z
kolagenem proteoglikanów oraz śródbłonkowych glikozaminoglikanów
[3].

Obecność krętków w sercu potwierdzano w biopsji
endomiokardialnej, badaniu autopsyjnym oraz na zwierzęcych modelach
doświadczalnych [2, 9, 12, 28]. W rozwoju LC biorą udział wrodzone i
nabyte mechanizmy odpornościowe, ze szczególnym uwzględnieniem
prozapalnych cytokin (m.in. TNF-α i ITF-g) i układu dopełniacza [3].
W preparatach mikroskopowych stwierdzano nacieki z limfocytów,
komórek plazmatycznych i makrofagów o różnym stopniu nasilenia,
martwicę pojedynczych kardiomiocytów oraz niezbyt aktywny proces
włóknienia [9, 12, 28]. Nacieki zapalne lokalizują się głównie w
sąsiedztwie naczyń krwionośnych, które mogą wykazywać cechy
vasculitis. Dokładny patomechanizm powstania bloku p-k w LD nie jest
jasny, ale pewne podobieństwa do dynamicznie zmieniających się
zaburzeń przewodzenia w ziarniniakowatości Wegenera mogą naszym
zdaniem sugerować duży wpływ prozapalnych cytokin.

Przewlekła
obecność krętków w sercu ma sprzyjać wg niektórych autorów rozwojowi
kardiomiopatii. Najbardziej typowy dla LC jest blok p-k zmieniający
zaawansowanie (między I a II/III°), czasami w krótkich odstępach
czasu, co zauważyli już Steere i wsp. [5], a potwierdzili kolejni
autorzy, m.in. McAlister i wsp. (analiza 56 przypadków LC, w tym 4
własnych) oraz Van der Linde i wsp. (105 chorych z LC, w tym 4
własnych) [6, 7]. W ww. opracowaniach całkowity blok p-k (w tym
zmieniający zaawansowanie) był częstszy niż blok ograniczony do I°
(50% vs kilkanaście procent przypadków LC). Sporadycznie obserwowano
zaburzenia przewodzenia śródkomorowego i śródprzedsionkowego oraz
przemijającą dysfunkcję węzła zatokowego [27]. U części pacjentów w
badaniu EKG rejestrowano także obniżenia odcinków ST i ujemne
załamki T. Przebieg całkowitego bloku p-k w LD bywa łagodny, u
części chorych może być subkliniczny, ale zaburzenia hemodynamiczne
nie należą do rzadkości [26, 29, 30], jak u opisanego przez nas
pacjenta.

Bartunek i wsp. opisali 5 chorych z zespołem MAS z
diagnozą boreliozy, 1 przypadek był powikłany migotaniem komór [30].
W celu uniknięcia stymulacji czasowej stosowano z różnym skutkiem
atropinę lub beta-sympatykomimetyki [6, 12, 29]. Przeprowadzone
badania elektrofizjologiczne (m.in. u 19 chorych z opracowania van
der Linde i wsp.) wskazują, że zwykle całkowity blok p-k rozwija się
na poziomie węzła p-k [5, 12, 28]. W nielicznych przypadkach
stwierdzano wykładniki przemijającej dysfunkcji na poziomie pęczka
Hisa i jego odnóg [2, 15]. Rubin i wsp. opisali chorego z rozległym
(także przemijającym) uszkodzeniem układu przewodzącego (A-H: 320
ms, H-V: 80 ms) i naprzemiennym blokiem lewej i prawej odnogi pęczka
Hisa [31]. Podkreśla się dobre rokowanie u chorych z blokiem p-k w
przebiegu LD. Blok może ustąpić bez leczenia antybiotykiem, jako że
LC wykazuje tendencję do samoograniczenia [5, 8, 11, 32]. Rzadko
ustępowanie zaburzeń przewodzenia p-k może być opóźnione lub
niepełne, pomimo stosownej antybiotykoterapii.

Obserwowano
spoczynkowe wydłużenie odstępu PQ oraz blok typu Wencke- bacha w
trakcie stymulacji przedsionkowej z częstotliwością 100/min – po 2
latach [33], a u innego pacjenta periodykę Wenckebacha podczas
stymulacji z częstotliwością 120/min – po 16 mies. od początku
choroby [6]. Opisano pojedyncze przypadki całkowitego bloku p-k w
LD, w których stała stymulacja okazała się konieczna pomimo
właściwej antybiotykoterapii. Artigao i wsp. przedstawili przypadek
20-letniej chorej (wyjściowo poza blokiem całkowitym rejestrowano
okresowo blok I/II° z towarzyszącym blokiem lewej odnogi pęczka
Hisa), u której zaburzenia przewodzenia p-k nie ustąpiły mimo
przedłużonego do 6 tygodni leczenia i były obecne po roku od
wszczepienia stymulatora [13].

Nagi i wsp. obserwowali utrzymywanie
się bloku 2:1 z epizodami znacznej bradykardii u 42-letniego chorego
po 6 mies. od implantacji stymulatora [14]. U 23-letniej chorej ze
stałym, całkowitym blokiem p-k i nietypowymi wynikami testów
serologicznych, ale z potwierdzonym rozpoznaniem LC na podstawie
biopsji endomiokardialnej, leczenie penicyliną, a następnie
ceftriaksonem nie spowodowało ustąpienia bloku [12]. W jednym
przypadku rozrusznik uznano za niezbędny u pacjenta z towarzyszącymi
komorowymi zaburzeniami rytmu i niewydolnością serca [30].


Najczęstsza przyczyna zastosowania stałej stymulacji w LC to,
podobnie jak u naszego chorego, opóźnione postawienie właściwego
rozpoznania [6, 15–17]. Tylko w jednym z cytowanych wyżej przypadków
uzupełniony retrospektywnie wywiad mógł nie nasuwać takiej diagnozy,
jednak już w 3. dobie po zabiegu blok ustąpił samoistnie (stymulator
usunięto po 2 latach z powodu infekcji loży) [6]. Prawidłowe
rozpoznanie u chorego opisanego przez Kuipera i wsp. postawiono
dopiero po roku od zastosowania stałej stymulacji. Autor nie
wyjaśnia, czy blok ustąpił samoistnie, czy po opóźnionej
antybiotykoterapii, ostatecznie stymulator również usunięto [16].
Peters i wsp. analizowali retrospektywnie grupę chorych, którym
implantowano stymulator z powodu całkowitego bloku p-k o niejasnej
etiologii.

Profil serologiczny u pacjentów, u których blok w okresie dalszej
obserwacji ustąpił lub zmniejszył stopień, wskazywał na możliwość
przebytej infekcji boreliozowej [32]. Jednoznaczne określenie
związku przyczynowego pomiędzy blokiem p-k a zakażeniem boreliozą w
drugim prezentowanym przez nas przypadku było trudne. Na biopsję
endomiokardialną pacjentka nie wyraziła zgody. Sugeruje się, że
chory z nieodwracalnym blokiem p-k w przebiegu LC może mieć
wcześniej nierozpoznane, bezobjawowe uszkodzenie układu
przewodzącego [13], zwłaszcza jeśli nie obserwuje się zmienności
bloku [12].

Można przypuszczać, że u naszej chorej infekcja
boreliozowa nałożyła się na wrodzony całkowity blok p-k. Opisano
przypadek boreliozy u młodej chorej z wrodzonym blokiem p-k I°, u
której obserwowano przejściowo: dalsze wydłużenie odstępu PQ, blok
prawej odnogi pęczka Hisa oraz komorowe zaburzenia rytmu serca [34].
Jeden z 2 przypadków LC zakończonych zgonem dotyczył chorego z
potwierdzoną autopsyjnie endodermalną heterotopią węzła p-k [10]. W
różnicowaniu przyczyn bloku p-k należy uwzględnić choroby, w których
ma on charakter przemijający (np. niedokrwienie serca, wirusowe
zapalenie mięśnia sercowego, sarkoidoza, ziarniniakowatość Wegenera,
niedoczynność tarczycy) oraz jatrogenne działanie leków [5, 2]. W
przeciwieństwie do gorączki reumatycznej, LC przebiega łagodniej,
choć zaawansowane zaburzenia przewodzenia p-k występują częściej;
zmiany zastawkowe obserwuje się wyjątkowo. U

naszego pacjenta
wykazaliśmy w badaniu echokardiograficznym nieduże niedomykalności
zastawki aortalnej i mitralnej. W diagnostyce LC, poza badaniami
serologicznymi i bakteriologicznymi, pomocne mogą być badania
obrazowe: rezonans magnetyczny oraz scyntygrafia z galem, wykazujące
zwiększone ogniska wychwytu znacznika w obrębie mięśnia sercowego
[1, 2, 28]. Odrębnym zagadnieniem jest interpretacja wyników testów
serologicznych w LD. W momencie ujawnienia się objawów sercowych
zwykle są one pozytywne (także w zakresie IgG), we wcześniejszym
etapie choroby często są jeszcze ujemne [2, 3]. Zalecana
dwustopniowa diagnostyka serologiczna: ELISA, następnie bardziej
specyficzny Western blot – umożliwiający weryfikację wyników
fałszywie dodatnich, nie zawsze jest dostępna. Od niedawna
dysponujemy taką możliwością.

Uważa się, że podwyższone miano
przeciwciał, oznaczonych metodą ELISA, w zakresie obu klas wskazuje
na wysokie prawdopodobieństwo LD. Przebieg zakażenia często nie
koreluje z poziomem przeciwciał. W leczeniu przyczynowym LC u
chorych z blokiem p-k II/III° rekomenduje się miesięczną
antybiotykoterapię, najlepiej cefalosporyną trzeciej generacji
(podawaną przez co najmniej 2 tygodnie dożylnie) lub penicyliną G.


Tradycyjnie uważa się, że blok p-k I° z odstępem PQ wynoszącym >300
ms stanowi zagrożenie blokiem całkowitym i jest wskazaniem do
hospitalizacji. Sporadycznie, podczas pierwszych dni
antybiotykoterapii może wystąpić reakcja Jarischa-Herxheimera,
związana z gwałtownym wzrostem poziomu cytokin. Obserwowano wówczas
przejściowe nasilenie zaburzeń przewodzenia p-k.

Przydatność
stosowania sterydów jest dyskusyjna – jak wykazują badania
doświadczalne na zwierzętach, eliminacja krętków z zakażonych
narządów może być wówczas upośledzona. Jak wspomniano, LC ulega
samoograniczeniu, nawet bez leczenia antybiotykiem, najdalej po
kilku tygodniach. W trakcie antybiotykoterapii zaburzenia
przewodzenia p-k ustępują najczęściej po kilku lub kilkunastu dniach
[6, 26, 27, 29]. Ma ona także zapobiegać rozwojowi późnych zmian
narządowych, m.in. kardiomiopatii [2, 3, 8]. Rozpoznanie ECM lub
mniej typowego objawu skórnego przy niepokojącym wywiadzie
epidemiologicznym wymaga 10–20-dniowej doustnej terapii
doksycykliną, amoksycykliną lub cefuroksymem. Nie uzależnia się jej
rozpoczęcia od wyników testów serologicznych! W razie stwierdzenia w
skórze kleszcza „opitego krwią” lub pozostającego w niej powyżej 24
godz. zaleca się jednodniowe leczenie [3].

Wnioski

W poszukiwaniu przyczyn całkowitego bloku p-k, zwłaszcza u chorych
bez dotychczasowego wywiadu sercowego, należy uwzględnić boreliozę,
czasami także wtedy, gdy nie stwierdza się innych objawów tej
choroby, a dane nie wskazują jednoznacznie na ukąszenie kleszcza. W
wątpliwych przypadkach warto podać odpowiedni antybiotyk,
przeprowadzić diagnostykę serologiczną oraz, jeśli jest taka
potrzeba, zastosować czasową stymulację. Całkowity blok p-k w LD
jest odwracalny, wyjątkowo mogą zaistnieć wskazania do stałej
stymulacji. Biorąc pod uwagę znikomą liczbę przypadków bloku p-k w
przebiegu LD opisanych w rodzimym piśmiennictwie, można
przypuszczać, że objawy sercowe boreliozy występują w Polsce
rzadziej niż sugeruje się w pracach poglądowych, chociaż zapewne
część przypadków pozostaje niezdiagnozowana.

Więcej o Lyme carditis:
http://www.google.pl/search?hl=pl&q=%22 ... lr=lang_pl

Kardiologia Polska 5/2009

Chorzy trudni nietypowi

Czy borelioza może być przyczyną transplantacji serca? – opis przypadku

Kardiol Pol 2009; 67: 516-520

autorzy: Ewa Maroszyńska-Dmoch, Beata Wożakowska-Kapłon

Wstęp

Borelioza z Lyme (ang. Lyme borreliosis, LB; choroba z Lyme – ang. Lyme disease, LD; krętkowica kleszczowa) jest przewlekłą chorobą bakteryjną, wywoływaną przez krętka Borrelia burgdoferi (BB), przenoszoną na człowieka w wyniku ukąszenia przez zarażonego kleszcza z rodzaju Ixodes. Charakteryzuje się szerokim spektrum wielonarządowych, często niespecyficznych objawów klinicznych, głównie skórnych, stawowych, neurologicznych i kardiologicznych. Jako czynnik etiologiczny zidentyfikowano dotychczas trzy chorobotwórcze gatunki: Borrelia burgdoferi sensu stricto (s.s.), Borrelia garinii i Borrelia afzelii, określane wspólnie Borrelia burgdoferi sensu lato (s.l.) [1, 2]. Unikalne cechy biologiczne bakterii: polimorfizm (krętek, forma L – bez ściany komórkowej, cysta, blebs – pęcherzyki pozakomórkowe), heterogenność i zmienność antygenów jako wyraz adaptacji do zróżnicowanych warunków środowiskowych, umiejscawianie się w strefach immunologicznie uprzywilejowanych, czyli chronionych przed atakiem przeciwciał, jak przestrzeń wewnątrzkomórkowa, mózg, aparat ruchu itp., decydują o zjadliwości krętka BB, dynamice choroby oraz utrudniają proces diagnostyczno-terapeutyczny [1, 3, 4]. Obecnie wyrażany jest pogląd, że borelioza może być traktowana jako zespół infekcji odkleszczowych, ponieważ pajęczaki stanowią rezerwuar wielu innych patogenów, jak np.: Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum, mykoplazmy czy wirusa kleszczowego zapalenia opon mózgowych [1, 5–7]. Koinfekcje, głównie Anaplasma phagocytophilum (odpowiedzialna za ludzką anaplazmozę granulocytarną, HGA) i/lub Babesia microti (odpowiedzialna za babeszjozę) zaostrzają przebieg LB (atypowa borelioza) oraz komplikują diagnostykę i leczenie.
Ukąszenia przez kleszcze są zjawiskiem powszechnym. Szczególnie narażeni są na nie pracownicy leśni, rolnicy, osoby przebywające w rejonach tradycyjnie endemicznych (województwa podlaskie, warmińsko-mazurskie i opolskie), jednakże cały obszar Polski może być uznany za teren endemiczny. Niepokojący jest silny trend wzrostowy zachorowań na boreliozę w ostatnich latach. Borelioza może być bardzo groźna, jeśli nie jest rozpoznana i odpowiednio wcześnie leczona.
Powszechnie przyjęto podział kliniczny choroby, który zaproponowali Asbrink i Hovmark, na boreliozę wczesną (stadium zakażenia ograniczonego i zakażenia rozsianego) oraz boreliozę późną (stadium zakażenia przewlekłego) [8]. Rumień wędrujący (ang. erythema chronicum migrans, ECM), który jest wyrazem wczesnego rozprzestrzeniania się krętków BB w skórze, jest jedynym patognomonicznym objawem choroby i występuje wg jednych autorów u ok. 50% chorych [5], w opinii innych u 70–80% [1, 6, 9]. Kardiologiczne postacie boreliozy (czasem bez współistniejących objawów ze strony innych narządów) występują u ok. 4–10% zakażonych BB w Ameryce Północnej oraz u 0,3–4% w Europie [4, 6]. Zajęcie mięśnia sercowego w przebiegu boreliozy (ang. Lyme carditis, LC) następuje z reguły po kilku tygodniach od zakażenia, bywa bezobjawowe, ale najczęściej manifestuje się klinicznie zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego zmiennego stopnia (I–III), rzadziej śródkomorowego [1, 4, 9]. Mniej typowe objawy kardiologiczne choroby to rozmaite formy zaburzeń rytmu serca oraz cechy myocarditis lub pericarditis, zwykle łagodne, czasem z wysiękiem do worka osierdziowego czy zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego. Niewiele jest danych o późnych następstwach boreliozowego zapalenia serca, jakkolwiek w piśmiennictwie zagranicznym opisywano progresję do kardiomiopatii rozstrzeniowej (ang. dilated cardiomyopathy, DCM) o niekorzystnym rokowaniu, zwłaszcza na terenie Europy i Azji [4, 10–12].
Prezentujemy przypadek zaawansowanej DCM o nieustalonej przyczynie, leczonej – wobec nieskuteczności klasycznej farmakoterapii – transplantacją serca, której czynnikiem etiologicznym, wg opinii autorów, mogła być nierozpoznana borelioza. Przedstawienie tego interesującego i pouczającego przypadku analizowanego retrospektywnie dopiero na etapie instytucji orzeczniczej wydaje się uzasadnione, ponieważ dokumentuje możliwość skrajnie ciężkiego powikłania w przebiegu LC, stanowi punkt wyjścia do rozważań o postępowaniu diagnostyczno-leczniczym w tej chorobie.

Opis przypadku
Mężczyzna 65-letni, leśniczy (aktywnie pracujący na terenach leśnych przez ok. 38 lat), całkowicie niezdolny do pracy zawodowej po transplantacji serca wykonanej w 1999 r., złożył wniosek o przyznanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową – boreliozą. Dane zebrane od badanego oraz retrospektywna analiza udostępnionej dokumentacji medycznej pozwoliły w sposób chronologiczny odtworzyć przebieg choroby.
W 1994 r., w wieku 51 lat chory był hospitalizowany na oddziale wewnętrznym szpitala rejonowego, gdzie rozpoznano chorobę niedokrwienną serca, uszkodzenie mięśnia sercowego w stanie wyrównania układu krążenia i współistniejące schorzenia pozakardiologiczne: zapalenie błony śluzowej dwunastnicy oraz kamicę nerkową. W zapisach elektrokardiogramów zarejestrowano blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa oraz zaburzenia okresu repolaryzacji w postaci płasko-ujemnych załamków T w odprowadzeniach I, aVL, V4–V6 oraz komorowe zaburzenia rytmu stwierdzane w monitorowaniu EKG metodą Holtera. W 1996 r. mężczyzna zgłaszał obniżoną tolerancję wysiłku fizycznego, duszność wysiłkową, zaburzenia rytmu serca oraz bóle w klatce piersiowej i został przyjęty do Kliniki Kardiologicznej w ośrodku akademickim w celu przeprowadzenia diagnostyki. Badanie echokardiograficzne wykazało istotnie poszerzoną jamę lewej komory (LV) 65,7/80,8 mm, uogólnioną hipokinezę mięśnia LV, akinezę ściany dolnej, obniżoną globalną kurczliwość mięśnia LV z frakcją wyrzutową (LVEF) 36%. W badaniu koronarograficznym nie wykazano zmian w tętnicach wieńcowych – wykluczono chorobę wieńcową jako przyczynę dolegliwości chorego. Wentrykulografia ujawniła poszerzoną LV, o kulistym kształcie, w całości hipokinetyczną, z LVEF ok. 20–30%. Cewnikowanie prawostronne wykazało utlenowanie krwi w prawej komorze 75%, ciśnienie w prawej komorze 38/2/8 mmHg. Obraz odpowiadał kardiomiopatii zastoinowej. W celu ustalenia przyczyny niewydolności serca o niewyjaśnionej etiologii wykonano biopsję endomiokardialną. We wszystkich wycinkach stwierdzono obraz uszkodzenia kardiomiocytów z ich pierzastym i ziarnistym rozplemem. Między włóknami mięśniowymi widoczny był rozrost niewielkiej ilości ziarniny z fibroblastami i makrofagami, nielicznymi limfocytami (mniej niż 6 w dużym polu widzenia). Obraz przemawiał za ustępującym zapaleniem mięśnia sercowego, co dodatkowo potwierdzały złogi IgG ograniczone do ściany naczyń i brak złogów komplementu. Część włókien mięśniowych przerosła. Wobec skąpej ilości nacieków w bioptatach nie wdrożono leczenia przeciwzapalno-immunosupresyjnego. Wykluczono zakażenie wirusami HIV, HBs. Nie wykonano innych badań wirusologicznych. Nie wykonano badań serologicznych w kierunku boreliozy. Zasugerowano ewentualną transplantację serca. Z powodu nadczynności tarczycy, najpewniej jatrogennej (uprzednio leczony amiodaronem z powodu komorowych zaburzeń rytmu serca), chory był hospitalizowany w szpitalu rejonowym w 1998 r. Ze względu na oporną na leczenie postępującą niewydolność serca w 1999 r. został zakwalifikowany i w trybie pilnym poddany transplantacji serca. W przebiegu pooperacyjnym kilkakrotnie stwierdzano reakcję ostrego odrzucania przeszczepu, którą opanowywano modyfikacją leczenia immunosupresyjnego. Metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (ang. polymerase chain reaction, PCR) zidentyfikowano przewlekłą infekcję cytomegalowirusem (CMV), obserwowano leukopenię i obniżenie odporności z epizodem ciężkiego zapalenia płuc oraz licznymi nawracającymi zmianami nowotworowymi skóry o różnych lokalizacjach. Mężczyzna był wielokrotnie hospitalizowany z powodu powyższych powikłań, wymagał leczenia przeciwwirusowego, antybiotykoterapii oraz operacyjnego usunięcia zmian skórnych głowy i małżowiny usznej.
W listopadzie 2006 r. wykonano u niego diagnostykę w kierunku boreliozy metodą PCR, która wykrywa materiał genetyczny krętka BB, i uzyskano wynik pozytywny. Obecność w badanej próbie krwi sekwencji genowych specyficznych dla BB świadczy o zakażeniu boreliozą. W badaniu serologicznym metodą ELISA z 2007 r. stwierdzono wysoki poziom [20,9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml)] przeciwciał w klasie IgM skierowanych przeciwko krętkom BB, nie stwierdzono przeciwciał w klasie IgG. Według firmy Biomedica, wynik testu ELISA w surowicy uznaje się za ujemny, gdy wynosi <9> 11 BBU/ml [13]. Rejonowy inspektor sanitarny na podstawie orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej wystawionego przez Poradnię Chorób Zakaźnych w Kielcach stwierdził u badanego chorobę zawodową – boreliozę. W uzasadnieniu powyższej decyzji podkreślono narażenie zawodowe chorego, który przez 38 lat miał ścisły kontakt z ekosystemem leśnym, pracując na stanowisku leśniczego i wielokrotnie był pokąsany przez kleszcze. Rumienia wędrującego nie obserwował.

Omówienie
Narastający problem kliniczny LB wynika z danych epidemiologicznych o coraz większym rozpowszechnieniu tej jednostki chorobowej, trudności diagnostycznych związanych z bogatą, lecz mało swoistą symptomatologią (często atypowa manifestacja choroby) oraz poważnych konsekwencji nieleczonej boreliozy, zwłaszcza w odniesieniu do układu krążenia, nerwowego i mięśniowo-szkieletowego.
Lyme carditis, czyli zajęcie mięśnia sercowego w przebiegu boreliozy, rozwija się przeważnie we wczesnym okresie infekcji rozsianej, po ok. 20–60 dniach, a nawet miesiącach od ukąszenia przez kleszcza. Jak wynika z piśmiennictwa, u ok. 5% chorych zmiany w układzie krążenia wykazują skłonność do utrwalania, przechodzą w proces przewlekły i prowadzą do destrukcji mięśnia sercowego oraz rozwoju kardiomiopatii [14]. Charakterystyczne dla LC bloki przedsionkowo-komorowe o zmiennym nasileniu obserwuje się w przybliżeniu u 70% chorych z objawami kardiologicznymi [14], rzadsze manifestacje to, jak wspomniano, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, arytmie, głównie nadkomorowe, zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia. Kardiomiopatia rozstrzeniowa jako powikłanie przewlekłej boreliozy (ang. chronic LC) należy do najrzadziej raportowanych postaci klinicznych i nadal stanowi przedmiot dyskusji, a także kontrowersji [10, 11]. Związek przyczynowy pomiędzy infekcją BB a DCM ujawnili po raz pierwszy w 1990 r. austriaccy badacze, którzy wykryli w biopatatach serca obecność krętków BB u chorych z długoletnią DCM [15]. Dalszych dowodów, że bakteria BB może stanowić czynnik etiologiczny przewlekłej niewydolności serca, szczególnie w populacji osób z obszarów endemicznych, dostarczył ten sam zespół badaczy w 1991 r. oraz autorzy niemieccy w 2000 r. [16, 17]. Przeglądu anglojęzycznej literatury dotyczącej LC indeksowanej w Medline od 1975 do 1995 r. dokonali Nagi i wsp., potwierdzając możliwość występowania DCM jako odległego następstwa LD [18]. Interesujący głos w dyskusji na temat zakażenia BB jako realnego czynnika etiologicznego rozwoju DCM zaprezentowali czescy autorzy Bartunek i wsp. [11], którzy w 2006 r. opisali trzy przypadki kobiet, u których rozwinął się obraz kliniczny DCM w przebiegu boreliozy [11]. W toku wnikliwego procesu diagnostycznego wykluczono inne przyczyny niewydolności serca, a zakażenie krętkiem potwierdzono na podstawie bezpośredniej identyfikacji BB w miokardium (przypadek raportowany jako No. 1), testów ELISA, Western blot i PCR (przypadki No. 2, 3) oraz wywiadu epidemiologicznego. U dwóch chorych obserwowano na skórze ECM. Z powodu progresji choroby, pomimo leczenia zachowawczego, u jednej z kobiet przeprowadzono zabieg ortotopowego przeszczepu serca.
W Kardiologii Polskiej opublikowano w 2007 i 2008 r. trzy artykuły dotyczące boreliozy serca, co potwierdza istotność problemu LC w kardiologii i wskazuje na coraz częstsze uwzględnianie zakażenia krętkiem boreliozy w diagnostyce różnicowej chorób serca [6, 9, 12]. Legatowicz-Koprowska i wsp. opisali przypadek późno rozpoznanej LC (wykrycie krętków w materiale biopsyjnym metodą Warthina-Starry’ego) u chorego z DCM z towarzyszącymi zaawansowanymi zaburzeniami rytmu serca, epizodami obrzęków płuc i współistniejącą stabilną chorobą wieńcową [12]. Autorzy podkreślają, że długość okresu objawowej DCM do chwili włączenia leczenia przyczynowego istotnie wpływa na rokowanie i dalszy rozwój choroby [12, 17].
Piśmiennictwo zagraniczne opisuje jednak także wyniki badań negujące udział bakterii BB w powstawaniu DCM i niewydolności serca [19, 20]. Suedkamp i wsp. przebadali metodą PCR próbki tkanki mięśnia sercowego pobrane z serc eksplantowanych od osób z krańcową DCM leczonych transplantacją serca. Chorzy pochodzili z regionów endemicznych dla LD (Bawaria, Dolna Saksonia w Niemczech). W żadnym z 68 bioptatów nie stwierdzono DNA krętka BB [20]. Badania na zwierzętach wykazują jednak wysokie powinowactwo bakterii do tkanki mięśnia sercowego [20].
Ustalenie rozpoznania LC jest zazwyczaj trudne pomimo porządkowania wiedzy na temat tej jednostki chorobowej i wytycznych opracowanych przez instytucje koordynujące prewencję boreliozy w Europie i Stanach Zjednoczonych. W procesie diagnostycznym należy uwzględnić kilka elementów: 1) obraz kliniczny choroby (typowy dla LC blok przedsionkowo-komorowy, mniej typowe: zaburzenia rytmu, objawy zapalenia czy niewydolności serca), 2) wywiad dotyczący kontaktu z kleszczem, obecności zmian skórnych o charakterze ECM, pobytu w rejonie endemicznym lub narażenia na ukąszenia z racji wykonywanego zawodu, 3) dwustopniową diagnostykę serologiczną: test ELISA i Western blot (ograniczona czułość i swoistość, trudności interpretacyjne testów serologicznych), 4) testy wykrywające materiał genetyczny bakterii: PCR i real time PCR, 5) ocenę histopatologiczną materiału biopsyjnego w przypadkach wątpliwych (odpowiednie barwienie, impregnacja srebrem metodą Warthina-Starry’ego) oraz 6) reakcję na terapię antybiotykową [3, 12, 13, 21]. Obraz kliniczny LC może sugerować inną chorobę serca: ostry zespół wieńcowy, nerwicę serca, częstoskurcz napadowy i in. Warto zwrócić uwagę na ewentualnie współistniejące zaburzenia neuropsychiatryczne, neurologiczne, stawowe, które charakteryzują klinicznie boreliozę.
Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest chorobą niejednorodną zarówno pod względem klinicznym, jak i etiologicznym i stanowi częstą przyczynę niewydolności serca oraz kwalifikacji do przeszczepu serca. Kardiomiopatię rozstrzeniową o nieustalonej przyczynie rozpoznaje się po wykluczeniu niedokrwiennej etiologii niewydolności serca, wieloletniego nadciśnienia tętniczego, naciekowych chorób serca (amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza i in.), toksycznego działania leków (np. adriamycyny), przewlekłych tachyarytmii, infekcji wirusem HIV. Ostra niewyjaśniona niewydolność serca oporna na leczenie, z szybko postępującym spadkiem LVEF, groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca i podejrzeniem swoistej choroby serca jest wskazaniem do wykonania biopsji endomiokardialnej [22]. Histologicznie aktywne zapalenie mięśnia sercowego rozpoznaje się na podstawie rozsianego lub wieloogniskowego nacieku limfocytarnego (limfocyty T – komórki CD3+) wraz z uszkodzeniem przyległych kardiomiocytów, zgodnie z kryteriami opublikowanymi przez panel patologów w Dallas w 1984 r. [22]. Według Bilińskiej i wsp. notuje się niski odsetek swoistych rozpoznań uzyskanych metodą biopsji endomiokardialnej, a zatem kryteria histologiczne nie są właściwe do rozpoznawania zapalnej choroby serca u osób z dłuższym wywiadem chorobowym [22]. U prezentowanego przez nas chorego obraz bioptatu mięśnia sercowego nie spełniał kryteriów aktywnego zapalenia. Nie wykonano barwienia solami srebra metodą Warthina-Starry’ego na obecność krętków w tkance (przy wyniku pozytywnym należy wykluczyć inne krętkowice) [12].
Ocena histopatologiczna bioptatów endomiokardialnych chorych na boreliozę ludzi i ssaków naczelnych wykazuje wieloogniskowe nacieki złożone z komórek jednojądrzastych: limfocytów T, plazmocytów, makrofagów, zlokalizowanych głównie w przestrzeniach międzykomórkowych z cechami uszkodzenia – martwicy kardiomiocytów, włóknienia i obrzęku [4, 6, 11, 23]. Według Cadavidiego i wsp., którzy podjęli próbę charakterystyki histologicznej zmian w sercu u 39 dorosłych małp z gatunku Macaca mulatta zakażonych Borrelia burgdoferi s.s. szczep N40, proces zapalny w sercu z mobilizacją komórek jednojądrzastych i wzrostem depozytów IgG i IgM jest zjawiskiem powszechnym i ma przeważnie łagodny przebieg u osobników immunokompetentnych [23]. Z piśmiennictwa wynika jednak, że nie w każdym przypadku zajęcia serca w przebiegu boreliozy u ludzi stwierdza się obraz histopatologiczny zapalenia [11, 12]. U małp poddanych immunosupresji obserwowano mnogie, żywe krętki obecne głównie w tkance łącznej przedsionków, komór i aorty (nie zidentyfikowano bakterii wewnątrz makrofagów i kardiomiocytów) [23]. Przyjmuje się, że brak kompetencji immunologicznej – najczęściej w wyniku przewlekłej immunosupresji – zwiększa podatność na zakażenie, nasila stopień inwazji tkanek serca krętkami BB i wpływa negatywnie na dynamikę procesu chorobowego [6, 23, 24]. U osób po transplantacji serca zaleca się w przypadku LB znacznie dłuższą antybiotykoterapię aniżeli rekomendowana przez aktualne wytyczne [24].
W opisanym powyżej przypadku rozpoznanie LB nastąpiło dramatycznie późno, po 8 latach od transplantacji serca oraz 12 latach od pierwszych udokumentowanych problemów kardiologicznych. Fakty te zrodziły dylemat orzeczniczy, czy wieloletnia choroba serca i niezdolność do pracy mogła mieć związek z chorobą zawodową – boreliozą, którą uznano w 2007 r. Nie można wykluczyć, że czynnikiem sprawczym zapalenia mięśnia sercowego z następczą DCM i szybkim rozwojem skrajnie ciężkiej niewydolności serca kwalifikującej chorego do przeszczepu serca mogła być przewlekła borelioza. Za przyjęciem tej hipotezy przemawia szczególna ekspozycja na ukąszenia przez kleszcze z racji wykonywanego zawodu, nieustalona etiologia kardiomiopatii zastoinowej, oporność na konwencjonalne leczenie niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca oraz duża dynamika choroby. Polskie badania seroepidemiologiczne w kierunku boreliozy ujawniły, że w grupach ryzyka (pracownicy leśni) odsetek badanych, u których stwierdzono przeciwciała przeciwko Borrelia, waha się od 24,5% na terenie makroregionu lubelskiego do 71% w Karkonoszach [25]. Nasuwa się pytanie, czy wdrożenie leczenia przyczynowego – intensywnej antybiotykoterapii – na odpowiednim etapie choroby pozwoliłoby uniknąć u naszego chorego tranplantacji serca. W prezentowanym przypadku zwraca również uwagę przebieg okresu pooperacyjnego z licznymi groźnymi powikłaniami w postaci nawracającego, ostrego odrzucania komórkowego, zakażenia wirusem CMV, zapalenia płuc, leukopenii, zmian nowotworowych na skórze głowy i małżowiny usznej. Powstaje kolejne pytanie: czy w patomechanizmie kilkakrotnie stwierdzonych w biopsji miokardium reakcji ostrego odrzucania przeszczepionego serca oraz w występowaniu innych powikłań miało swój udział ewentualne przewlekłe zakażenie krętkiem BB?
Wobec tych wątpliwości dotyczących opisanego wyżej przypadku być może należałoby wdrożyć rutynowe badania w kierunku boreliozy u wszystkich chorych z DCM o nieustalonej etiologii kwalifikowanych do transplantacji serca, nie tylko tych z dodatnim wywiadem epidemiologicznym. Konieczność uwzględniania LC w diagnostyce kardiologicznej i znajomości obowiązujących zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia boreliozy jest tym większa, że tylko wczesna eliminacja bakterii z ustroju gwarantuje wyleczenie.

Piśmiennictwo
1. Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest 2004; 113: 1093-101.
2. Flisiak R, Szechiński J. Choroby odkleszczowe. In: Szczeklik A (ed.). Choroby wewnętrzne. Wydanie I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; 2141-50.
3. Witecka-Knysz E, Klimczak M, Lakwa K, et al. Borelioza: dlaczego diagnostyka jest tak trudna? Diagnosta Labor 2007; http://www.kidl.org.pl
4. Grzesik P, Oczko-Grzesik B, Kępa L. Objawy kardiologiczne w przebiegu boreliozy z Lyme. Przegl Epidemiol 2004; 58: 589-96.
5. Jurkiewicz-Sokalska M. Borelioza. Służba Zdrowia 2007; 80-3: 3681-4.
6. Rostoff P, Konduracka E, Massri NE, et al. Boreliozowe zapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy. Kardiol Pol 2008; 66: 420-5.
7. Burrascano JJ Jr. Advanced topice in Lyme disease. Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other tick borne illnesses. 15th ed. ILADS 2005.
8. Asbrink E, Hovmark A. Comments on the course and classification of Lyme borreliosis. Scand J Infect Dis 1991; Suppl. 77: 41-7.
9. Elikowski W, Małek M, Flieger J, et al. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy a borelioza z Lyme: opis dwóch różnych przypadków i przegląd piśmiennictwa. Kardiol Pol 2007; 65: 565-70.
10. Haddad FA, Nadelman RB. Lyme disease and the heart. Front Biosci 2003; 8: 769-82.
11. Bartunek P, Gorican K, Mrazek V, et al. Lyme borreliosis infection as a cause of dilated cardiomyopathy. Prague Med Rep 2006; 2: 213-26.
12. Legatowicz-Koprowska M, Gziut AI, Jezierski J, et al. Borelioza serca – gorzka lekcja czy spóźniony sukces diagnostyczny? Opis przypadku. Kardiol Pol 2007; 65: 1228-30.
13. Biesiada G, Czapiel J, Sobczyk-Krupiarz I, et al. Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi: opis przypadku. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 314-17.

Ciekawy artykuł:

http://www.borelioza.org/artykuly/niedo ... roblem.pdf

Borelioza – jednoczesne zajęcie serca oraz zaburzenia psychiczne – opis przypadku :
http://pml.strefa.pl/ePUBLI/143/13.pdf

Chorzy trudni nietypowi
Borelioza serca – gorzka lekcja czy spóźniony sukces diagnostyczny? Opis przypadku
Kardiol Pol 2007; 65: 1228–1230
autorzy: Marta Legatowicz-Koprowska, Aneta I. Gziut, Jarosław Jezierski, Jakub Ząbek, Dariusz Lipowski, Ewa Walczak, Monika Prochorec-Sobieszek, Robert J. Gil, Teresa Wagner,
http://www.termedia.pl/magazine.php?mag ... e=ABSTRACT

Lyme carditis - niedoceniany problem kliniczny
http://www.gazetalekarska.pl/xml/oil/oi ... /n20050214

Borelioza dotyka też serca:
http://www.kardioserwis.pl/page.php/1/0/show/337/

Lyme carditis u dzieci:
http://pediatrics.aappublications.org/c ... 123/5/e835